평생교육사자격증발급신청서

(제1면)
평생교육사 자격증 발급 신청서
처리기간
15일
①성명
(한자)
②주민등록
번호

③주소

(전화번호 :)
④출신
학교
학교명

전공

기간
(입학 ...～ 졸업 ...)
학위등록번호

⑤대학
양성기관
명칭

이수증번호

기간
(입소 ...～ 수료 ...)
총이수시간

⑥자격등급
평생교육사 급
⑦자격요건
평생교육사 급제호
⑧이수과목 및
경력
뒤쪽과 같음
평생교육법 제17조제4항, 동법시행령 제5조제2항 및 동법시행규칙 제5조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 평생교육사자격증의 발급을 신청합니다.

년월일
신청인 (서명 또는 날인)

귀하

수수료
※ 구비서류
없음
1. 최종학력증명서 1부
2. 성적증명서 1부
3. 호적초본 1부
4. 경력증명서 1부

5. 별지 제2호서식의 평생교육현장실습평가서 1부(현장실습이 면제되는 자를 제외한다)
6. 기타 평생교육사자격 증명에 필요한 서류 1부

210㎜×297㎜(보존용지(1종)70g/㎡)
(제2면)

[hwp/doc/pdf]평생교육사자격증발급신청서