(국채,산업금융채권)통합발행에따른소득세원천세액환급신청서

[별지 제9호의4서식] (앞쪽)
징수연월

□국채
□산업금융채권
통합발행에 따른
소득세원천세액환급신청서
※관리번호

사업자등록번호

법인명

소재지

대표자 성명

전화번호

환급(충당)세액 계산내역
구분
원천징수 내역
당초 발행채권
① 발행일자

② 발행규모

③ 금리

Ⅰ.추가발행채권
① 발행일자

② 발행규모

③ 보유기간

④ 의제원천징수세액

Ⅱ.원천징수내역
①소득세등

②농어촌특별세

③가산세

④합계(①＋②＋③)

Ⅲ.당월조정환급세액
①전월미환급세액차감잔액

②일반환급

③신탁재산

④기타

⑤합계(①＋②＋③＋④)

Ⅳ.원천징수납부할 세액(Ⅱ-Ⅲ)

Ⅴ.환급세액충당액

Ⅵ.차감환급세액(Ⅰ-Ⅴ)

소득세법시행령 제102조의2제3항의 규정에 의하여 소득세원천세액환급신청서를 제출합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
세무서장 귀하
구비서류 :1. 원천납부세액명세서(을) 1부.
2. 당초 발행 및 추가발행에 따른 의제원천징수세액을 입증할 수 있는 증빙서류 1부.

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))
(뒤쪽)

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