장제비지급신청서

‘98.10. 1 승인 (일반용지 60g/㎡(재활용품))
＊일련번호

장제비 지급 신청서
결

재
담당자
팀장
부장
지사장
＊접수번호

증번호
(기관기호)

＊접수일
사망당시
세대주
(피보험자)
성명
주민등록번호
사망자
성명
주민등록번호
＊관계구분
..

-

-

12
사망일
사망장소
사망구분
사망원인
＊의료보험증반납
＊지급금액
＊지급 의뢰일
..
1. 자택
2. 의료기관
3. 기타
1. 병사
2. 사고사
상병명
＊분류기호
의료보험증
원격지증
십만천백십원
...

사고경위

거래금융기관

예금계좌번호

예금주

※ 적금통장, 거래정지된 계좌등은 입금불가
신청일
..
신청인

주민등록번호

사망자와의 관계

전화번호(휴대폰)

구비서류
의료보험(원격지)증
사망을 증명할 수 있는 서류 (사망 사실이 등재된 주민등록표등본, 호적등본, 사망진단서 또는 사체검안서 중 1부)
*표시된 란은 기재하지 마십시오

※ 앞면 의료보험증 기재사항변경신청서 작성요령
【공통사항】 지역피보험자는 지역피보험자에 표시하고, 공무원 및 교직원 피보험자는 공무원 및 교직원 피보험자에 표시한다.
①～⑦: 지역피보험자는 세대주의 증번호, 성명, 주민등록번호를 기재하고, 공무원 및 교직원 피보험자는 소속기관기호명칭, 성명, 주민등록번호를 기재한다.
⑧～⑨: 신청대상자의 성명 및 주민등록번호를 기재합니다
【지역피보험자 일부상실, 공무원 및 교직원 피부양자 상실】 ⑩에 표시합니다
⑪: 피보험자 자격상실일을 기재합니다
⑫: 피보험자 자격상실사유를 기재합니다
가. 지역피보험자 일부상실 : 사망<03>, 의료보호책정<04>, 직장피보취득<05>, 직장피부취득<06>, 행방불명<09>, 직권말소<14>, 국적상실<17>, 외국인 출국<18>,
이민출국<19>, 영주권자보험료체납<20>
나. 공무원 및 교직원 피부양자 상실 : 사망<03>, 의료보호책정<04>, 직장피보취득<05>, 직장피부취득<06>
⑬: 증미납사유(분실, 멸실 등)를 기재합니다
* 지역피보험자중 세대주가 사망, 행방불명, 직권말소 또는 국적상실로 피보험자의 자격을 상실할 때에는 기재사항변경과 동시에 세대주를 변경하여야 합니다.

【기타 기재사항 변경】 ⑭에 표시한다.
⑮～: 변경신청항목 및 변경신청후 내용을 기재합니다
* 변경신청항목<부호> : 성명<01>, 주민등록번호<02>, 군번(순번)<03>, 세대주(피보험자)와의 관계<04>, 군입대일<10>, 군전역일<11>, 재취득일<13>, 원격그룹코드<20>, 장애인종별부호등급등록일<34>, 외국인코드<35>

【기타 기재사항 변경신청 구비서류】 의료보험(원격지)증, 변경을 증명하는 서류

[hwp/doc/pdf]장제비지급신청서