주행세특별징수내역통보(년월분)

[별지제77호의5서식](99.12.31.개정)
기관명
우) 주소 /전화( )○○○○ /전송( )○○○○
○○과 과장 ○○○ /서기관, 사무관 또는 주사 ○○○ /담당 ○○○
문서번호 시행일자
수신________시장 발신

제목 주행세 특별징수내역 통보( 년 월분)

지방세법 제196조의 18 및 같은 법시행령 제146조의 15의 규정에 의하여 20 년 월분
주행세 특별징수내역을 통보합니다.
납세자
주소(납세지)

상호

법인
등기번호

대표자성명

연락처

과세의 표준
유류별
특별소비세액
비고
계

휘발유

경유

송금내역
징수세액

사무처리비

송금액

송금계좌

송금일자

첨부서류: 1. 과세물품과세표준신고서 사본 1부
2. 관세신고필증 사본 또는 납세고지서사본

210㎜×297㎜(신문용지54ｇ/㎡)

[hwp/doc/pdf]주행세특별징수내역통보(년월분)