보험금지급조서

[별지 제19호서식] (97.4.19. 개정)
보험금지급조서
(년월～월 지급분 )
①
일련
번호
②
보험의
종류
③
지급
보험금액
④
지급
유형
⑤
보험사고
발생일
⑥보험금 수취인
⑪ 보험계약자(보험료불입자)
⑮

비고
⑦
주소
⑧
성명
⑨ 주민등록번호
⑩
관계
⑫
주소
⑬
성명
⑭
주민등록번호

상속세및증여세법 제82조제1항 및 동법시행령 제84조제1항의 규정에 의하여 보험금지급명세를 위와 같이 확인하여 제출합니다.
년월일
제출자 상호(법인명)
사업자등록번호
소재지
성명(대표) (서명 또는 인)
세무서장귀하
※1. ④란에는 연금정기금일시금으로 구분하여 기재합니다.
2. ⑪란에는 사망으로 인한 보험금 지급의 경우에는 보험계약자, 기타 보험사고로 인한 보험금 지급의 경우에는 보험료불입의 인적사항을 기재합니다
3. ⑮란에는 보험금 지급사유(사망, 만기지급, 기타)를 기재합니다.

22226-76891일 268㎜ × 190㎜
1997.2.25 승인 (신문용지 54g/㎡)

[hwp/doc/pdf]보험금지급조서