간이외래진료비계산서·영수증

[별지 제9호서식]

간이 외래 진료비 계산서영수증

환자성명
진료일자
야간(공휴일) 진료

□야간 □공휴일
항목
금액
본인부담금①

비급여②

공단부담금③

총수납금액(①＋②)

사업자등록번호

상호

사업장소재지

성명

※이 계산서영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 필요합니다.
※이 계산서영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다.

년월일 요양기관대표자
주:이 계산서영수증은 의원급 및 한의원급 요양기관이 별지 제8호서식, 별지 제11호서식에 의하여 전산으로 발급할 수 없는 경우에 한하여 수기용으로 사용하는 간이계산서입니다.

100㎜×130㎜(보존용지(2종)70ｇ/㎡)


[hwp/doc/pdf]간이외래진료비계산서·영수증