관리책임자등선임보고서(건설업)

[산안법 별지 제1호의2(2)서식]
관리책임자등 선임보고서(건설업)
본사
①사업장명

②대표자

③소재지
TEL.
현

장

개

요
④현장명

⑤ 발주자 또는 도급인

⑥소재지
TEL.
⑦공사기간

⑧공사금액

⑨상시근로자수

⑩굴착깊이 (M)

⑪ 건축물공작물의
최대높이 (M)

⑫ 교량의 최대지간
길이 (M)

⑬잠함공사의 게이지
압력 (kg/cm2)

⑭터널길이 (M)

⑮제방높이(M)

크레인 최대인양하중(T)

내역
구분
성명
자격
선임등
년월일
직위 및
직책
전담겸임
구분
안전보건관리책임자

안전보건총괄책임자

안전관리자

산업안전보건법 시행규칙 제14조의 규정에 의하여 위와 같이 보고합니다.

년월일

보고인 (서명 또는 인)

지방노동청(사무소)장 귀하
첨부서류 1. 자격학력 또는 경력 등을 증명할 수 있는 서류(안전관리자의 경우에 한합니다.)
2. 재직증명서
※⑩~ 항은 원수급인인 경우에 한합니다.

[hwp/doc/pdf]관리책임자등선임보고서(건설업)