민방위기본법 제23조의2, 동법시행령 제27조의5, 동법시행규칙 제49조의2의 규정에 의하여 위와 같이 사망(상이)자 보상금지급을 신청할 때 쓰는 양식입니다.

사망(상이)자 보상금 지급신청서

신청인
성명
주민등록번호
주소
(전화 :)
사망(상이)자와의 관계

사망(상이자)
성명
주민등록번호
소속
주소(전화 :)
신청내용
구분
□ 재해보상금(사망·상이) □ 휴업보상금 신청액

일금 원정(내역별첨)
사망(상이자)
발생일시
발생장소
부상정도

사고개요(6하원칙에 의하여 기술함)
년월일

(신청인) (서명 또는 인)

(행정자치부장관, 시장·군수·구청

[hwp/doc/pdf]사망(상이)자보상금지급신청서