의료비 지급 명세서_자동화서식입니다.

[별지 제43호 서식]
의료비지급명세서

소득자(연말정산 신청자) 인적사항

성명홍길동 주민등록번호
(외국인확인번호) 123456-1234567
주소 대나무 소나무구 참나무동
( 2006 )년 의료비 지급내역
지급처지급내역대상자
사업자
등록번호 상호 신용카드 등 현금지급 관계
코드 주민등록번호 본인등
해당
여부
건수 금액 건수 금액
123-12-12345 (주)대나무 10 10,000 10,000 -
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[xls]의료비 지급 명세서_자동화서식