유독물수입신고서

[별지 제4호서식]

(앞쪽)
유독물수입신고서
처리기간
즉시
(PIC협약대상물질 : 7일)
신고인
①상호 (명칭)

② 성명(대표자)

③ 주민등록번호

④주소
(전화 :)
⑤사업장소재지
(전화 :)
⑥ 수입 제품명
(상품명)

⑦주요용도

⑧ 당해연도
수입예정량
㎏
⑨ HSK No.

⑩수출국

⑪ 수출자 상호

유독물 또는
취급제한유독물
함유내역
⑫명칭
⑬ 유독물번호 또는 CAS No.
⑭ 함유량(%)

⑮ 신규화학물질관찰물질 또는 수입금지물질의 함유 여부에 대한 수입자의 확인 내용

확인자 : (서명 또는 인)
유해화학물질관리법 제12조제1항 및 동법시행규칙 제7조
수수료
제1항의 규정에 의하여 유독물수입신고를 합니다.
9,000원

년월일
신고인 (서명 또는 인)

협회장 귀하



[hwp/doc/pdf]유독물수입신고서