유독물,취급제한유독물관리자,시설장비공동활용변경신고서

[별지 제23호서식]
(앞쪽)
□등록
번호
□허가
□유독물
□취급제한유독물
□관리자
□ 시설장비
공동활용변경신고서
처리기간
제호
7일
신고인
①상호 (명칭)

② 성명(대표자)

③ 주민등록번호

④주소
(전화 :)
⑤사업장소재지
(전화 :)
⑥영업종류
□ 유독물사용업 □ 취급제한유독물사용업
⑦대표업소명
(전화 :)
⑧관리자 또는
시 설장 비의
공동활용업소명

변경

사항
⑨변경전
변경후

유해화학물질관리법 제26조제2항 및 동법시행규칙 제27조의 규정에 의하여
□ 유독물관리자
의 공동활용의 변경을 신고합니다.
□시 설장 비
년월일
신고인 (서명 또는 인)

귀하
※ 첨부서류
수수료
1. 변경을 증명하는 서류 1부
없음
2. 공동활용업소의 등록증 또는 허가증 원본

51318-15011민 210mm×297mm
99. 4. 29 승인 (신문용지 54g/m2(재활용품))



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