상수원보호구역안행위신고서

[별지 제3호의2서식] <신설 98. 2. 28>
상수원보호구역안 행위신고서

신고인
① 상호(사업자명칭)

② 성명(대표자)

③ 주민등록
번호

④주소
(전화번호)
신고내용

⑤ 행위목적

⑥ 행위지역

⑦ 행위내용

⑧ 행위면적

⑨착공일

⑩ 오염물질배출량
종류
배출량
처리방법

수도법 제5조제4항, 동법시행령 제9조의2 및 상수원관리규칙 제10조제2항의 규정에 의하여 상수원보호구역안에서 위의 행위를 하고자 신고합니다

년월일

신고인 (서명 또는 인)
시장
귀하
군수

구비서류 : 행위지역의 위치도
수수료
없음

30303-04911 민 210mm×297mm
98. 2. 16 승인 (신문용지 54g/㎡)


[hwp/doc/pdf]상수원보호구역안행위신고서