토지굴착등허가(변경허가)신청서

[별지 제3호서식]
(앞쪽)
토지굴착등허가(변경허가)신청서
처리기간
5일
신청인
①성명
(법인은 명칭 및 대표자 성명)

②주민등록
번호

③주소
(법인은 주된 사무소소재지)

(전화 :)
④허가번호 및 연월일
허가 제호(년월일)
⑤굴착위치
시군구 읍면동 리 번지
지목

⑥내용
심도

구경

채수량
㎥/일
⑦공사기간
착공예정일

준공예정일

⑧시공자
면허번호

상호

대표자

⑨사유

온천법 제8조제1항 및 동법시행령 제7조의 규정에 의하여 토지굴착 등의 허가(변경허가)를 신청합니다.

년월일

신청인 (서명 또는 인)

시장군수구청장 귀하
<구비서류> (각 1부)
1. 굴착할 토지를 사용할 수 있는 권리를 증명할 수 있는 서류
2. 굴착예정지 위치를 표시한 지적도 또는 임야도
3. 굴착 및 복구계획서(설계도서 첨부)
※ 증굴(용출구를 확대하거나 심도를 증가하는 것)인 경우 증굴설계도서
수수료
신규굴착 : 공당 6만원
증굴: 공당 3만원

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))



[hwp/doc/pdf]토지굴착등허가(변경허가)신청서