희귀의약품지정신청서

[별지 제1호서식]
희귀의약품지정신청서
신청인
제조(영업)소의명칭

성명

제조(영업)소의소재지

제제명
(주성분명, 함량 및 제형)

대상질환

제품명

제조원

첨부서류
첨부여부
(○,×)
1. 희귀의약품에 해당함을 입증하는 서류(동 규정 제3조 제1호)

2. 희귀의약품 지정 추천서(동 규정 제3조 제2호)

3. 희귀의약품 지정추천서 대체 자료(동 규정 제3조 제2호 단서)

“희귀의약품지정에관한규정” 제3조의 규정에 의하여 희귀의약품으로 지정받고자 이 신청서를 제출합니다.

년월일

신청인 (서명 또는 인)
담당자
전화번호

식품의약품안전청장 귀하



[hwp/doc/pdf]희귀의약품지정신청서