제조관리자,수입관리자,도매업무관리자폐지신고서

[별지제65호서식]
□ 제조관리자
□ 수입관리자 폐지 신고서
□ 도매업무관리자
처리기간
4일
신고인
명칭

전화번호

소재지

□제조관리자

□수입관리자

□도매업무관리자
성명

면허번호

주민등록번호

면허또는자격의종류

폐지연월일

폐지사유

약사법시행규칙 제84조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 제조
(수입)관리자, 도매업무관리자를 폐지하였음을 신고합니다.

년월일

신청인 (서명 또는 인)

지방식품의약품안전청장
귀하
시도지사
※ 구비서류
허가증 또는 신고증
수수료
없음

210mm×297mm 일반용지 60g/㎡


[hwp/doc/pdf]제조관리자,수입관리자,도매업무관리자폐지신고서