제조,수입,도매업무관리자변경신고서

[별지 제64호 서식] <개정 2002. 1. 12>
□제조
□수입
□도매업무
관리자 변경 신고서
처리기간
5일

신

고

인
업종

제조(영업)소의 명칭

전화번호

제조(영업)소의 소재지

성명

주민등록번호

신규제조(수입),
도매업무관리자
성명

면허번호

주민등록번호

면허또는자격의 종류

본적지(호주)

종전제조(수입),
도매업무관리자
성명

주민등록번호

약사법시행규칙 제84조 제2항 및 제3항의 규정에 의하여 위와 같이 제조(수입), 도매업무 관리자의 변경을 신고합니다.

년월일

신고인 (서명 또는 인)

지방식품의약품안전청장
귀하
시도 지사
※구비서류
1. 신규 제조(수입),도매업무 관리자의 진단서 1통
2. 신규 제조(수입)관리자의 자격을 확인할 수 있는 서류 또는 제조(수입)관리자승인서
3. 제조업허가증 또는 신고증
수수료
1,000 원



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