안전관리자선임,해임,퇴직신고서

[별지 제17호서식] (앞쪽)
안전관리자
□선임
□해임
□퇴직
신고서
처리기간
즉시

신고인
①상호(명칭)

②성명(대표자)

③주민등록번호

④사무소소재지
(전화: )
⑤사업소소재지

□선임□해임□ 퇴직내역
구분
성명
자격
자격증번호
선임(예정)
해임(퇴직)
연월일
취업동의(인)
⑥안전관리 총괄자
선임

해임(퇴직)

⑦안전관리 부총괄자
선임

해임(퇴직)

⑧안전관리 책임자
선임

해임(퇴직)

⑨안전
관리원
선임

해임(퇴직)

고압가스안전관리법 제15조제1항(액화석유가스의안전및사업관리법 제14조제2항도시가스사업법 제29조제1항)의 규정에 의하여 안전관리자를 선임해임(퇴직)하였음을 위와 같이 신고합니다.

년월일

신고인 (서명 또는 인)

귀하
※ 구비서류 : 자격증 사본 1부
수수료
없음

29292-18011민 210mm×297mm
96. 1.30 개정 (신문용지 54g/㎡)


[hwp/doc/pdf]안전관리자선임,해임,퇴직신고서