보안관리직원대리자선임신고서

[별지 제21호서식]
보안관리직원대리자선임신고서
처리기간
1일
신고인
① 상호 또는 성명

②대표자

③주민등록번호

④주소

광업권
⑤광산명

⑥등록번호

⑦소재지

⑧광종명

⑨보안관리직원
의구분
□보안관리자
□보안계원
□부보안관리자
□보안감독계원
□보안감독자

대

리

자
자격증 번호

성명

주소

선임 연월일

보안관리직
경력
부터 까지 년 월간
미리
대자
직위

성명

대리의이유

광산보안법 제13조제5항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다.

년월일

신고인인

산업자원부( )광산보안사무소장 귀하
구비서류 : 없음
수수료
없음

5101-9B 190mm×268mm
81.3.30 승인 (신문용지 54g/㎡)


[hwp/doc/pdf]보안관리직원대리자선임신고서