.[별지제13호서식]
※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. (앞쪽)
1501301311민 210mm×297mm,신문용지54g/㎡
96.1.31승인
※
접수
...
□ 퇴직일시금또는퇴직연금일시금
□퇴직연금
□조기퇴직연금
□퇴직연금공제일시금
□퇴직수당
청구서
처리기간

14 일
퇴
직자기재란
①성명

②주민등록번호

③주소
□□□□□□

전화번호
()
④ 급여수령
금융기관
은행(계좌번호 :)※□□
⑤공제일시금 청구시
연금
년월
⑥ 형벌사항
□수사진행중 □형사재판 계류중
□형확정 확정일 :...
형량:
공제일시금
년월
□있음 □없음
⑦청구인성명

(서명또는 인)
연금취급 기관 기재란
⑧ 연금취급
기관명
(기관기호)

형벌사항
확인
□있음
□없음
□수사진행중 □형사재판 계류중
□형확정 확정일 :...
형량:
□□□□□□
⑨부담금
납부기관
(기관기호)

확인자
인사담당관 직위 성명 (인)
□□□□□□
감사담당관 직위 성명 (인)
⑩직급 호봉 (기여금기호)

기본재직기간
...~...
년월
□□□□□□
가산기간
사병
...~...
년월
⑪ 보수월액
원
소급
...~...
년월
⑫ 최종직급
변동일자
...
합산
...~...
년월
⑬퇴직연월일
...
퇴직급여
재직기간
년월
⑭ 퇴직사유
□()
감축기간
□있음 □없음
⑮대부 사항
종류
대부액
상환액
미납액
일반휴직
...~...
년월
□있음
□없음

...~...

직위해제
...~...
년월

정직
...~...
년월
기관전화
번호
()
퇴직수당
재직기간
년월
위 사실을 확인하여 이송합니다.
(연금취급기관장)
직인

공무원연금관리공단 이사장 귀하 * 전화번호 :()
첨부서류 1. 공무원연금카드 2. 퇴직발령통지서 사본 1부
3. 청구인의 실명확인통장 사본 1부


[hwp/doc/pdf]퇴직일시금또는퇴직연금일시금