치과기공소양도양수신고서

[별지 제4호 서식]
치과기공소 양도양수신고서
처리기간
즉시
치과
기공소
명칭

인정서번호
소재지

양도인
성명

주민등록번호
면허번호

주소
☎()-
양수인
성명

주민등록번호
면허번호

주소
☎()-
종사
하는
치과
기공사
성명
주민등록번호
주소
면허번호

의료기사등에관한법률시행규칙 제2조의 규정에 따라 위와 같이 신고합니다.

년월일
양수인 (서명 또는 인)

보건소장귀하
※ 구비서류
1. 치과기공소 인정서
2. 양수자 면허증 사본 1부
(면허증을 제시하는 경우에는 담당자의 확인으로써 이에 갈음할 수 있다)
3. 시설인원장비개요서 1부(변동사항이 있는 경우에만 해당)
4. 양도계약서 사본등 양도양수를 증명하는 서류 1부
수수료
5,000 원

31312-48411민 210㎜×297㎜
96.5.3.승인 (인쇄용지(2급)60g/㎡)

[hwp/doc/pdf]치과기공소양도양수신고서