의약품등수입관리자변경신고서

[별지 제64호 서식]
□수입
의약품등 관리자변경신고서
□영업소
처리기간
3일
신고인
업종

수입업(영업)소의 명칭

전화번호

수입업(영업)소의소재지

성명

주민등록번호

신규수입(영업소)관리자
성명

면허번호

주민등록번호

면허또는자격의종류

본적지(호주)

종전수입(영업소)관리자
성명

주민등록번호

약사법시행규칙 제84조 제3항의 규정에 따라 위와 같이 수입(영업소)관리자의 변경을 신고합니다.

년월일

신고인 (서명 또는 인)

서울특별시장 귀하
구비서류
1. 신규 수입(영업)관리자의 진단서 1통
2. 신규 수입(영업)관리자의 자격을 확인할 수 있는 서류
3. 수입자확인증 또는 제조업소의 영업소등록증
수수료
1,000원

31312-19811민 210㎜×297㎜
94.6.17승인 (신문용지54g/㎡)

[hwp/doc/pdf]의약품등수입관리자변경신고서