의료용구수입자확인증내역변경확인신청서

(별지 제2호 서식)
의료용구수입자확인증내역변경확인신청서
처리기간
15 일
신청인
영업소의 명칭

전화번호

영업소의 소재지

성명

주민등록번호

변경내용
항목
확인받은 사항
변경확인신청사항
사유

약사법시행규칙 제83조제1항의 규정에 의하여 의료용구 수입자확인증 내역변경확인을 받고자 신청합니다.

년월일
신청인 (서명 또는 인)
담당자

시장 귀하
구비서류
1. 확인증
2. 근거서류
수수료
5,000원

[hwp/doc/pdf]의료용구수입자확인증내역변경확인신청서