의료보험조합설립인가신청서

의료보험조합 설립 인가신청서
조합기호

명칭

소재지

설립년월일

피보험자 및 피부양자수
피보험자: 명
피부양자: 명
설립사유:
의료보험법 제16조 및 제17조의 규정에 의거 의료보험조합 설립 인가를 신청코자 하오니 인가하여 주시기 바랍니다.

경유
서울특별시장

년월일

의료보험조합
대표이사
보건복지부 장관 귀하
첨부서류
1.
2.
3.

[hwp/doc/pdf]의료보험조합설립인가신청서