수입자확인증발급신청서

[별지 제38호 서식] <개정 96.7.19>
수입자확인증발급신청서
처리기간
7일
신청인
영업 소의 명칭

무역등록번호

영업소의 소재지

전화번호

창고 의 소재지

성명

주민등록번호

수입
관리자
성명

면허 번호

주민 등록 번호

면허(자격)종류

본적지(호주)

약사법시행규칙 제43조의 규정에 따라 위와 같이 의약품등의 수입을 위한 수입자 확인증의 발급을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
귀하
구비서류
1. 무역업등록증 사본
2. 수입관리자의 진단서 1통
3. 수입관리자의 자격을 확인할 수 있는 서류 또는 제조관리자승인서
4. 시험시설내역서
수수료
5.000원

31312-3711민 210mm×297mm
94.6.17승인 (신문용지54/m2)

[hwp/doc/pdf]수입자확인증발급신청서