건강진단서

87. 7. 11 승인
건강진단서

번호
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증지

로
주소：서울특별시 구가 번지 호
동사진
성명： (남여)
생년월일 19 년월 일생

상기자는 폐결핵, 나병, 도라흠, 성병, 피부병, 간염, 기타 전염병 질환이 없는 것으로 인정함.

위와 같이 진단합니다.

년월일

구 보건소장

진단의사 면허번호 제호

용

도

취급자

의사명

210mm×297mm
(신문용지54g/m2)

[hwp/doc/pdf]건강진단서