복지대상자해산급여,장제급여지원신청서

□해산급여
복지대상자 [] 지원 신청서
□장제급여
처리기간
2일 이내
신청인
성명

주민등록
번호

급여지원
대상자와의
관계

주소
(시설소재지)

(전화: )

해산자
성명

주민등록번호

주소
(시설소재지)

해산(예정)일
년월일
해산원인
□출산 □사산
사망자
성명

주민등록번호

주소
(시설소재지)

사망일
년월일
사망원인

복지대상자로서(해산급여, 장제급여)를 위와 같이 신청합니다.

년월일

신청인: (서명 또는 인)

시장군수구청장 귀하

구비서류
1. 해산급여 신청자
- 주민등록상 출생신고가 되어 있으면 구비서류 없음
- 사산시는 의사한의사 또는 조산사의 사실확인서나 인우증명서 1부
2. 장제급여 신청자
- 주민등록상 사망신고가 되어 있으면 구비서류 없음
- 사망진단서 또는 사체검안서 또는 인우증명서 1부



[hwp/doc/pdf]복지대상자해산급여,장제급여지원신청서