의지·보조기기사자격증재교부신청서


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┃ 주민등록증 │┃
┃대조필│┃
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┃│ 처리기간 ┃
┃ 의지보조기기사자격증재교부신청서 ├──────┨
┃│ 7일 ┃
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┃ │성명│ │주민등록번호│ │┃
┃신청인├───┼─────┴──────┴─────────┤사진┃
┃ │주소│ (전화번호 :)│┃
┠───┴───┼─────┬──────┬─────────┤ (3㎝×4㎝)┃
┃ 자격증번호 ││ 교부연월일 ││┃
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┃│┃
┃신청사유│┃
┃│┃
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┃ 장애인복지법 제63조제4항 및 동법시행규칙 제50조제1항의 규정에 의하여 ┃
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┃ 의지보조기기사자격증의 재교부를 신청합니다. ┃
┃┃
┃┃
┃년월일┃
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┃ 신청인 (서명 또는 인) ┃
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┃ 보건복지부장관 귀하 ┃
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┃※ 구비서류 │수수료┃
┃1. 의지보조기기사자격증(자격증을 잃어버린 경우에는 그 사유 ├─────┨
┃ 설명서) 1부 │(수입인지)┃
┃2. 6월이내에 촬영한 탈모정면 상반신 반명함판(3×4센티미터) ├─────┨
┃ 사진 2매 │ (2000원) ┃
┃3. 변경사실을 증명할 수 있는 서류(자격증기재사항의 변경으로 └─────┨
┃ 인한 재교부신청에 한합니다) 1부 ┃
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[hwp/doc/pdf]의지·보조기기사자격증재교부신청서