피부양자자격(취득·상실)신고서-건강보험


사업장

기관

①기호

피부양자자격(취득상실)신고서
②명칭

가입자
③성명

④ 주민등록번호

피부양자
⑤관계
⑥성명
⑦주민등록번호
⑧취득(상실)
년월일
⑨취득(상실)
부호
⑩장애인국가유공자
⑪외국인
국적
추가발급
코드
종별부호
등급
등록일

국민건강보험법시행규칙 제2조의 규정에 의하여 위와 같이 피부양자 자격 취득(상실) 사항을 신고합니다.
...
신고인 (서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하



[hwp/doc/pdf]피부양자자격(취득·상실)신고서-건강보험