약국개설등록신청서

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┃ │처리기간┃
┃약국개설등록신청서├────┨
┃│3일┃
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┃약국의명칭│ │전화번호│┃
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┃약국의소재지│┃
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┃신 │성명│ │면허번호│┃
┃청├──────┼───────────────┼──────┼────┨
┃인 │주민등록번호│ │본적지(호주)│┃
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┃ │약사법 제69조제1항의 규정에 │□ 있음 □ 없음 ┃
┃ │의한 개설등록의 취소사실 유무 │┃
┃결격사항├───────────────┼───────────┨
┃ │약사에 관한 법령위반으로 행정 │□ 있음 □ 없음 ┃
┃ │처분을 받은 사실 유무 │┃
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┃ 약사법시행규칙 제8조의 규정에 따라 위와 같이 약국개설의 등록을 ┃
┃┃
┃ 신청합니다. ┃
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┃년월일┃
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┃ 신청인 (서명 또는 인) ┃
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┃ (시장군수) 귀하 ┃
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┃ 구비서류 │수수료┃
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┃1. 삭제 <200033> │ 10,000원 ┃
┃2. 사진(3㎝×4㎝) 2매 └─────┨
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[hwp/doc/pdf]약국개설등록신청서