재심사청구서

[별지 제24호 서식]
재심사청구서
접수번호

환자
성명

주민등록번호

주소
(전화 :)
청구인
성명

주민등록번호

환자와의관계

주소
(전화 :)
청구내용

재심사청구사유

년월일(통지번호 호)로 통지받은 사항에 대하여 정신보건법 제34조제1항 및 동법시행규칙 제19조제1항의 규정에 의하여 위와 같이
재심사를 청구합니다.
년월일
청구인 : (서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
※ 구비서류 : 심사결과및조치내용통지서 사본 1부



[hwp/doc/pdf]재심사청구서