의료기사등면허증재교부신청서

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┃주민등록증│ ┃
┃대조필│ ┃
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┃│ 처리기간 ┃
┃ 의료기사등 면허증 재교부신청서 ├─────┨
┃│ 7일 ┃
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┃신 │성명│(한글) (한자) │┃
┃├──────┼─────────────────────┤사진┃
┃청 │주민등록번호│ │┃
┃├──────┼─────────────────────┤(3㎝×4㎝)┃
┃인 │주소│ ☎│┃
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┃면││││││┃
┃ │종별├─────┤ 번호 ├───────┤연월일├─────┨
┃허││││││┃
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┃신청│ ┃
┃사유│ ┃
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┃┃
┃ 의료기사등에관한법률시행규칙 제22조의 규정에 따라 위와 같이 면허증 ┃
┃┃
┃ 재교부를 신청합니다. ┃
┃┃
┃년월일┃
┃┃
┃ 신청인 (서명 또는 인) ┃
┃┃
┃┃
┃보건복지부장관 귀하 ┃
┃┃
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┃※ 구비서류 │수수료┃
┃1. 면허증(면허증을 분실한 경우에는 그 사유설명서) │(수입인지)┃
┃2. 사진(탈모 정면 상반신 반명함판) 2매 ├─────┨
┃3. 변경사실을 증명할 수 있는 증빙서류(영 제12조제1항의 규정에 │ (2,000원) ┃
┃ 의한 사유로 재교부 신청을 하는 경우에는 그 사유를 입증하는 └─────┨
┃ 서류) ┃
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[hwp/doc/pdf]의료기사등면허증재교부신청서