안전관리자선임신고서

［별지 제19호 서식］ 안전관리자
□선임□해임
□퇴직
신고서
처리기간
즉시
신고인
①상호 (명칭)

②성명(대표자)

③ 주민등록번호

④ 사무소소재지
(전화 :)
⑤ 사업소소재지

선임내역
구분
성명
자격
자격증번호
선임(예정)
해임(퇴직)
년월일
취업동의
⑥ 안전관리
총괄자
선임

해임(퇴직)

⑦ 안전관리
부총괄자
선임

해임(퇴직)

⑧ 안전관리
책임자
선임

해임(퇴직)

⑨안전
관리원
선임

해임(퇴직)

⑩안전
점검원
선임

해임(퇴직)

고압가스안전관리법 제15조 제2항(액화석유가스의 안전 및 사업관리법 제14조 제2항도시가스사업법 제29조 제2항)의 규정에 의하여 안전관리자를 선임(해임퇴직)하였음을 위와 같이 신고합니다.
년월일
신고인 (서명 또는 인)
귀하
※ 구비서류 : 자격증사본 1부
수수료
없음

29292-00111민 210㎜×297㎜
96.1.30개정 (신문용지54g/㎡)

[hwp/doc/pdf]안전관리자선임신고서