자격증명발급신청서

［별지 제53호 서식］
자격증명발급신청서
처리기간
5일
1. 농지의 소유자
①성명 (명칭)

② 주민등록번호

③주소

2. 소유농지의 표시 및 자경여부
④소재지
⑤지번
⑥지목
*⑦ 면적(㎡)
*⑧자경여부
구
동가
자경
비자경

농지법 제52조 제2항 및 같은법시행규칙 제54조제1항의 규정에 의하여 신청하니 위 농지를 농지소요자가 자격하고 있음을 증명하여 주시기 바랍니다.

년월일

신청인 (서명 또는 도장)
동장 귀하
위와 같이 증명합니다.

년월일
동장 (인)
수수료
300원

작성방법 : 신청인은 ⑥번란 까지만 기재하고 *표시란은 증명관청에서 기재합니다.
(자격여부란은 해당란에 표를 하고 그 위에 셀로판테이프를 접착함)

27272-35211민 210mm×297mm
95.11.10제정 (신문용지54g/㎡)

[hwp/doc/pdf]자격증명발급신청서