입원신청서

입원신청서
처리기간
7일
환자
성명

주민등록번호

주소

보호자
성명

주소
(전화번호 :)
환자와의 관계

입원구분
□ 국비 □ 사비
국립결핵병원운영규칙 제6조의 규정에 의하여 관계서류를 첨부하여 입원을 신청합니다.
년월일
신청인(보호자) (서명 또는 인)
국립결핵병원장 귀하
구비서류
1. 진단서 1부
수수료
없음
2. 흉부엑스선 사진 1매(최근 1월내에 촬영한 것0
3. 의료보호진료증 사본 1매(국비환자입원대상자에 한하며, 의료보호증을 제시하는 경우에는 따로 제출하지 아니할 수 있다)



[hwp/doc/pdf]입원신청서