유족구조금지급신청서

유족구조금지급신청서
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지방검찰청 범죄피해구조심의회 귀중
신청인 성명 서명 또는 날인
주민등록번호
주소
피해자와의 관계
아래와 같이 유족구조금의 지급을 신청합니다.

처리기간

30 일

범

죄

피

해
①발생일시
년월일 오전오후 시경
②발생장소

③피해자
성명

주민등록번호

주소

직업(근무처)
명칭소재지

사망일자

④ 피해의발생상황

⑤관할검찰청

⑥제1순위유족
성명
피해자와의
관계

⑦ 손해배상금수령여부
유
수령한 손해 배상금액 :원
무
⑧첨부서류
뒷면참조
⑨비고

※ 뒷면의 주의사항을 잘 읽고 기입하십시오
수수료 없음

210㎜×297㎜
신문용지 54g/㎡



[hwp/doc/pdf]유족구조금지급신청서