치료비청구서

철도사고부상자치료비,장례비,유족보상금청구및기타제배상청구
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치료비청구서
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처리기간
15일
사상자
①성명

②성별
남여
③주민등록 번호

④전화 번호

⑤주소

⑥상해년월일

⑦청구액
원
구분
⑧종별
청구액내용
⑨치료비
.. .부터
.. .까지 일간 원
⑩입원비
.. .부터
.. .까지 일간 원
⑪합계
원
년월일
청구인 인

지역관리역장 귀하
구비서류
1. 주치의 진단서 또는 소견서 1통
2. 치료비청구명세서 1통
3. 입금통장 사본 1부(직접 수령시는 제외)

수입인지
없음



[hwp/doc/pdf]치료비청구서