개호비청구서

철도사고부상자치료비,장례비,유족보상금청구및기타제배상청구
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개호비청구서
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부상자
①성명

②성별
남여
③주민등록
번호

④전화
번호

⑤주소

⑥상해명

⑦상해년월일

개호의 경우
⑧개호자 성명
관계
⑨제( )차
개호기간
.. .부터
.. .까지
( 일간)
⑩청구액

⑪지급의필요성
(담당의사소견)

의료기관명

담당의사 인
(별지를 사용할 수 있음)
년월일

청구인 인

지역관리역장 귀하



[hwp/doc/pdf]개호비청구서