출장검진계획서

［별지 제9호서식］
출장검진계획서
기관명(기호)

대표자

소재지

(전화: )

□□□－□□□(FAX: )

우리 기관의 출장건강검진 계획주1) (12차검진, 암검사)을 아래와 같이 보고합니다.

(단위:명)

사업장
기관(학교) 또는 지역명
장소
검진일시
대상자수
주2) 출장검진인력

성명
주3)검진 담당 부문

주1) 12차검진, 암검사 해당란에 “○”
2) 실제 출장 검진인력을 기재
3) 치과요양기관 의사를 동행하여 출장검진시 담당의사의 성명과 “검진담당부문”란에
“구강검사”로 기재하고 동행 치과의사 소속 요양기관명과 기호를 기재
[예시: 홍길동 - 구강검사(치과,11500234) ]

년월일

통보인 : 검진기관장 (직인)

국민건강보험공단 이사장 귀하



[hwp/doc/pdf]출장검진계획서