건강검진비용청구서

[별지 제7호서식]
건강검진비용 청구서
청구기관
기관명
요양기관기호
소재지

청구처
(지사)

사업장 또는
기관(학교)
명칭
기호

청구내역 (총청구액: 원)
1차검진비용
2차검진비용
건강검진항목
건강
검진비
(A)
실시
인원
(B)
청구
금액
(A×B)
질환별
건강
검진비
(A)
실시
인원
(B)
청구
금액
(A×B)
건강검진 상담료

건강검진 상담료

요검사

폐결핵
흉부방사선검사

혈액검사
AST(SGOT)

도말검사

ALT(SGPT)

기타 흉부질환

혈당

고혈압
성질환
심전도포함

총콜레스테롤

심전도
미포함

감마지티피

고지혈증

혈색소

간장
질환
간염검사
포함

흉부방사선검사
①70mm

간염검사
미포함

100mm

당뇨질환

직접촬영

②심전도검사

신장질환

③간염검사

빈혈증

구강검사

고혈압,당뇨질환
동시 실시

계

계

※주① 출장건강검진시 적용되는 항목임
② 만40세 이상인 자로서 희망자에 한하여 실시하는 항목임
③ 간염검사대상자에 한하여 실시하는 항목임

우리기관은 200 ...～ 200 ... 까지 건강검진을 실시하고, 건강검진을 받은 자에 대한 검진 비용을 위와 같이 청구합니다.

청구일 : 200 년월일
대표자(청구인) : (인)
※는 공단에서 기재
210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡



[hwp/doc/pdf]건강검진비용청구서