건강보험증(기재사항,추가발급,재발급)신청서

[별지 제7호서식] <개정 2003.1.29.> (앞쪽)
건강보험증(기재사항, 추가발급, 재발급) 신청서

1. 지역가입자□

2. 직장가입자□
세

대

주
①증번호

사업장
기관

④기호

⑤명칭

②성명

가입자
⑥성명

③주민등록번호

-

⑦주민등록번호

대

상

자
⑧성명
⑨주민등록번호
⑩기재사항변경□
⑬추가발급□
⑮재발급□
⑪변경신청항목
⑫변경신청후내용
⑭발급사유
코드
신청사유

-

□분실
□훼손
□ 급여기록란 부족
□기타

-

-

-

-

국민건강보험법시행규칙 제5조 및 제6조의 규정에 의하여 위와 같이 건강보험증 발급을 신청합니다.
년월일
신청인(사용자) (서명 또는 인)

국민건강보험공단 이사장 귀하

(주) 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다. 297㎜×210㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))


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