건강검진결핵균검사의뢰서

(별지 13)
건강검진 결핵균검사의뢰서
(대한결핵협회용)
관할지사명(코드) :
검진기관명(기호) :
1차검진결과 폐결핵질환의심자에 대한 결핵균검사(집균도말검사, 배양검사, 약제감수성검사)를 의뢰합니다.
200 ...
책임자 (인)
건강보험증번호
직역
수검자
결핵균집균도말 검사
※결핵협회
검사번호
성명
주민등록번호
검사결과
협회의뢰

□ 음성 □ 양성

□ 음성 □ 양성

□ 음성 □ 양성

□ 음성 □ 양성

□ 음성 □ 양성

□ 음성 □ 양성

□ 음성 □ 양성

□ 음성 □ 양성

□ 음성 □ 양성

□ 음성 □ 양성

□ 음성 □ 양성

첨부 : 검체 건

결핵균검사 결과를 위와 같이 통보합니다.

검사년월일 : 200 ...
대한결핵협회 ( )지부 검사소
책임자: (인)

주) 1. 결핵균집균도말검사를 검진기관에서 자체적으로 실시하는 경우에는 “결핵균 집균도말검사결과”란에 그 결과를 V한후 의뢰서 1부(대한결핵협회용)를, 집균도말검사를 함께 의뢰할 경우에는 의뢰서2부(대한결핵협회용, 검진기관용)를 검체와 함께 송부
2. ※ 결핵협회검사번호는 결핵협회에서 기재
3. 도말검사를 대한결핵협회에 의뢰시 검진기관에서 도말검사비용을 청구하여 대한결핵협회와 상호정산


[hwp/doc/pdf]건강검진결핵균검사의뢰서