확인통지서

［별지 제5호서식］ (앞쪽)

210mm×297mm(신문용지 54g/m2(재활용품))
확인통지서
대장번호

신청인
성명

주민등록번호

주소

입사일
년월일
대상사업주
사업장명

업종

대표자 성명

대표자
주민등록번호

소재지

(전화번호 :)
사업개시일

상시근로자수
명지급사유

및

지급요건
(인정,파산,화의,정리)의 인정일 또는 결정일
년월일
체불임금등임

금
최종 1월분
원
최종 2월분
원
(인정,파산,화의,정리)의 신청일
년월일
최종 3월분
원휴업수당
최종 1월분
원
신청자의 퇴직일
년월일
최종 2월분
원
최종 3월분
원
신청자의 퇴직당시 연령
만세
퇴직금
평균임금×일수
=원
※판정구분
적격
부적격
체당금계원
근로자의 지급대상
요건판정

임금
원
휴업수당
원
사업주의 지급대상
요건판정
퇴직금
원
귀하가 신청하신 확인사항에 대하여 임금채권보장법시행령 제10조 및 동법 시행규칙 제7조의 규정에 의하여 상기와 같이 확인하여 통지합니다.

※ 동처분에 대하여 불복이 있는 경우에는 처분이 있음을 안 날부터 90일이내에, 처분이 있는 날부터 180일이내에 노동부장관에게 행정심판청구를 하시기 바랍니다.(부적격인 경우에만 기재)
년월일
지방노동청장(사무소장)


[hwp/doc/pdf]확인통지서