조직이식 결과기록서 서식입니다.

1. 조직이식을 받은자

성명, 생년월일, 주소, 전화번호

2. 조직고유번호

3. 조직을 이식한 회사

성명, 전문과목, 이식한조직, 이식일시

인체조직안전및관리등에관한법률 제19조제2항 및 동법시행규칙 제11조제2 항의 규정에 의하여 위와 같이 기록하고 통보합니다.

년월일

( 이식의료기관) (인)

( )조직은행의 장 귀하

[hwp/doc/pdf]조직이식결과기록서