의료기기 재평가 신청서 서식입니다.

1. 신청인

성명, 주민번호, 주소

2. 제조(수입업소)

명칭, 업허가 번호, 소재지

3. 제조원(수입)

제조업소명, 제조국, 소재지

4. 재평가신청품목

재평가 제품명, 분류번호, 재평가실시연도, 허가연월일, 허가번호

의료기기법 제9조 및 동법시행규칙 제13조제2항의 규정에 따라 위와 같이 재평가를 신청합니다.

년월일

신청인 (서명 또는 인)

식품의약품안전청장 귀하

[hwp/doc/pdf]의료기기재평가신청서