산업재해보상보험폐질상태신고서

〔별지 제44호서식〕
※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
폐질상태신고서
처리기한 :...
①산재보험성립번호

②사업장명

피재 근로자 (신청인)
③성명

④ 주민등록번호

⑤주소
□□□-□□□
☎
⑥재해발생일
년월일
⑦현폐질등급
제급호
⑧적용일
년월일
상병상태
⑨상병명

(뒷면사용)

⑩상병경과(6하원칙에 의하여 기재하되, 복잡한 경우 뒷면 사용)

위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.

년월일
의료기관명
소재지☎
대표자 (서명 또는 날인)
폐질상태를 신고합니다.

년월일
신고인(근로자) (서명 또는 날인)
(☎)
공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
폐질상태결정사항
폐질등급
제급호
적용시기
년월일
사유

불승인이유

위와 같이 결정합니다.
년월일
접

수
접수일자
...
처

리
선람

결

재
담당
차장
부장
본부(지사)장
접수번호

조회필

처리기간
7일
입력필

구비서류 :없음
※이 신고서는 상병보상연금을 받고 있는 근로자의 폐질등급에 변동이 있을 경우에 제출합니다.

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)


[hwp/doc/pdf]산업재해보상보험폐질상태신고서