체당금지급청구서


[별지 제3호서식]

(앞쪽)

①청구서접수일
체당금지급청구서

년월일
②접수지방노동관서
지방청(사무소)
③접수번호

청

구

인
④성명

⑤주민등록번호

⑥주소
( 전화 :)

⑦체당금
금액
원
⑧체당금
구분
□임금
□ 퇴직금

입금의뢰
⑨입금은행

지점명

⑩예금주

⑪계좌번호

대상사업주
사업장명

⑫임금채권보장
성립번호

대표자성명

⑬사업개시번호

소재지

⑭산재가입여부
□가입□ 미가입
⑮확인통지서
대장 번호

임금채권보장법시행령 제9조제1항 및 동법시행규칙 제5조의 규정에 의하여 위와같이 체당금의 지급을 청구합니다.
년월일

청구인 (서명 또는 인)
대리인 (서명 또는 인)

근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하

접

수
접수일자

처

리
선람

결

재
담당
차장
부장
본부(지사)장
접수번호

조회필

처리기간
7일
입력필

※⑨~⑪란은 뒤쪽의 기재요령을 참고하시기 바랍니다.
수수료

없음

32321-16511민 210㎜×297㎜
1998. 5. 20 승인 신문용지 54g/㎡(재활용품)



[hwp/doc/pdf]체당금지급청구서