산업재해보상보험진료비,약제비청구서

〔별지 제16호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다.
민원서류
산업재해보상보험
처리기한 :...

〔
□ 진료비
□ 약제비
〕
청구서

의료기관
①의료기관코드
약국등록번호

②명칭

③주소
□□□-□□□

☎
④대표자

⑤수령희망은행 및 계좌번호

구분
계
진료구분
입원
통원
약제비
⑥청구건수

⑦청구금액

년 월분 외 명에 대한
〔
□ 진료비
□ 약제비
〕
를 위와 같이 청구합니다.

청구일자 :년월일
청구인: (인)

근로복지공단 이사장〔 지역본부(지사)장〕 귀하

접

수
접수일자
...
선

람

구비서류 :1.
〔
진료비
약제비
〕
내역서 1부.
접수번호

2.
〔
진료비
약제비
〕
청구 관련자료 1부(필요시 한함)
처리기간
10일

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)


[hwp/doc/pdf]산업재해보상보험진료비,약제비청구서