재심사청구서

[별지 제19호서식]
(앞쪽)
재심사청구서

처리기간
30일

청구인
①성명

②주민등록번호

③주소
(전화 :)
근로자
(원처분을
받은자)
④성명

⑤주민등록번호

⑥주소

⑦ 사업장명
(전화 :)
⑧소재지

재심사
청구내용
⑨판정일

⑩판정관리구분

⑪ 판정통지서를
받은날

⑫관할지방
노동사무소

⑬청구취지
및 이유

진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률 제18조제1항 및 동법시행규칙 제21조제1항의 규정에 의하여 진폐관리구분판정 재심사를 청구합니다.

년월일
청구인 (서명 또는 인)
(근로자와의 관계 :)
노동부장관 귀하

구비서류
1. 진폐관리구분판정에 사용한 흉부엑스선사진 3매
2. 건강진단 관계서류

수수료
없음

32321-04211민
99. 2. 13 개정승인
210mm×297mm
(신문용지 54g/㎡(재활용품))



[hwp/doc/pdf]재심사청구서