이직자건강진단신청서

[별지 제6호서식] (앞쪽)

제호
이직자건강진단신청서

처리기간

5일

신청인
(근로자)
①성명

②주민등록번호

③주소
(전화 :)
④건강관리수첩발급기관

⑤건강관리수첩번호

⑥진폐관리구분
□ 1종 □ 2종 □ 3종 □ 4종
⑦최종진폐건강진단일자

⑧이직일자
(분진작업종사기간:
)
사업장
⑨명칭

⑩대표자명

⑪소재지
(전화 :)
위에 기재된 사실이 틀림이 없음을 증명합니다.
년월일
사업주의 성명 (서명 또는 인)

진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률 제12조제1항 및 동법시행규칙 제12조
제2항의 규정에 의하여 이직자건강진단을 신청합니다.

년월일

신청인(근로자) (서명 또는 인)
지방노동청(사무소)장 귀하

구비서류 : 없음
수수료
없음
32321-02511민
99. 2. 13 개정승인
210mm×297mm
(신문용지 54g/㎡(재활용품))



[hwp/doc/pdf]이직자건강진단신청서