유족위로금지급신청서

[별지 제31호서식] (앞쪽)
①납부의무자기호번호
유족위로금 지급신청서
처리기간
10일
사망
근로자
②성명

③주민등록번호

④주소

⑤직종

⑥채용
연월일
...
⑦사망
연월일
...
⑧유족급여수령
(청구)연월일
...
⑨유족
급여액

원
⑩유족급여
산정
평균임금
원전
⑪사망시평균
임금(산정 명세 참조)
원전
사업장
⑫명칭

⑬대표자

⑭소재지
(전화 )
⑮상시
근로자수

위에 기재한 사실이 틀림없음을 증명합니다.
년월일
대표자 성명 (서명 또는 인)
신청인
(수급권자)
성명
주민등록번호
주소
근로자와의관계

신청액 (평균임금×유족보상일시금지급일수×60/100)
일시금

분할
원
지급받고자하는
은행 및 계좌번호

평균임금산정명세
진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률시행령 부칙 제2조에 의한
평균임금
원전
진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률 제37조제4항제39조 및
동법 시행규칙 제36조제1항의 규정에 의하여 민법 기타 법령에 의한 손해
배상청구에 갈음하여 위와 같이 진폐위로금의 지급을 신청합니다.
년월일
신청인(수급권자) (서명 또는 인)
(전화 :)
지방노동청(사무소)장 귀하

32321-05021민
99. 2. 13 개정승인

210mm×297mm
(신문용지 54g/㎡(재활용품))



[hwp/doc/pdf]유족위로금지급신청서